Στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ παρουσιάστηκε το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το τραγικό δυστύχημα στα Τέμπη.
Το πόρισμα δημοσιεύθηκε από τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ στα αγγλικά. Η ελληνική περίληψη του πορίσματος ΕΔΩ.
Το πόρισμα θα σταλεί στον εφέτη ανακριτή προκειμένου να περιληφθεί στη δικογραφία, ενώ αναμένονται ακόμη δύο πορίσματα: Ένα του Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου σχετικά με τα έλαια σιλικόνης και άλλο ένα της Διεύθυνσης Εγκληματολογικών Ερευνών της Ελληνικής Αστυνομίας για τα τρία βίντεο.
Ωστόσο, δεν υπάρχουν πληροφορίες για το πότε θα ανακοινωθούν.
«Τα παιδιά αυτά σκοτώθηκαν γιατί προφανώς δεν ήταν ασφαλής ο ελληνικός σιδηρόδρομος», επισήμανε ο Χρήστος Παπαδημητρίου διευκρινίζοντας πως ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ δεν είναι η ΡΑΣ.
«Αν ο σιδηρόδρομος ήταν ασφαλής δεν θα βγάζαμε αυτές τις συστάσεις ασφαλείας».
Το χρονοδιάγραμμα θα καθοριστεί από τους αρμόδιους φορείς που θα κληθούν να αναλάβουν τα σχετικά έργα. ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ δεν μπορεί να ελέγξει, μπορεί ωστόσο ανά εξάμηνο να ενημερώνεται για την εξέλιξη των έργων.
Σημειώνεται πως σε κάθε περίπτωση η ΡΑΣ εποπτεύεται από την ERA.
Πόρισμα: Οι αιτιώδεις παράγοντες της σύγκρουσης
11:15:03
Σύμφωνα με την ελληνική περίληψη που δόθηκε στη δημοσίοτητα, οι αιτιώδεις παράγοντες που εντόπισε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ:
- Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές.
- Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62.
- Αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά.
- Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος.
- Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες.
- Επιπλέον, ο κανονικός φόρτος εργασίας του επιβαρύνθηκε ιδιαίτερα από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων.
- Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του.
Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων.
Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων.
Τέλος, την προσοχή του και την συναισθηματική του κατάσταση, επηρέασε η διόρθωση ενός λάθους που έκανε, όταν προηγουμένως καθόρισε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο.
Ακολούθως, η άδεια για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό Λαρίσης προς βορρά, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς της IC-62.
Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας ασαφές το πώς έγινε κατανοητό το μήνυμα από τους μηχανοδηγούς.
Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας.
Επιπλέον, η μεθοδολογία που ορίζεται στους ελληνικούς κανονισμούς είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα. Τέλος, η χρήση ενός ανοιχτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, όπως συνηθίζεται στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει άμεσες και χωρίς διακοπή επικοινωνίες ασφαλείας μεταξύ σταθμάρχων και μηχανοδηγών.
Εν τέλει ξεπεράστηκε το πιθανό (χρονικό) όριο, στο οποίο οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των αλλαγών και της χορηγηθείσας άδειας κυκλοφορίας.
Αν και ήταν αναμενόμενο να σταματήσουν μπροστά από τις λανθασμένα ρυθμισμένες αλλαγές 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των αλλαγών, η οποία δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή.
Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να το εξηγήσει αυτό, είναι ότι ήταν συνηθισμένο φαινόμενο να κατευθύνονται οι μηχανοδηγοί στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα την ίδια ημέρα στο επίμαχο τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων.
Επίσης, οι εμπλεκόμενοι μηχανοδηγοί οδήγησαν στην αντίθετη γραμμή για να φτάσουν στο σταθμό Λαρίσης, από το Παλαιοφάρσαλο.
«Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου»
Στο βήμα αυτή την ώρα ο Αστέριος Αλεξάνδρου,Πολιτικός Μηχανικός, προϊστάμενος τμήματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
«Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου. Είχαμε απώλεια πληροφοριών που θα ήταν απαραίτητες σε εμάς».
Την ίδια ώρα, «η ΡΑΣ δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο θέμα της ασφάλειας. Αρκετές από αυτές εντοπίστηκαν στη συνέχεια».
«Πιθανή παρουσία ενός αγνώστου μέχρι στιγμής καυσίμου»
10:35:33
Βάσει της έρευνας του ΕΟΔΑΣΑΑΜ 5-7 από τα θύματα κατέληξαν λόγω φωτιάς.
Η πυρόσφαιρα ήταν πολύ μεγάλη. Καταλήξαμε ότι δεν υπήρξε ένδειξη ότι το σιδηδρομικό υλικό προκάλεσε τη φωτιά. Πιθανή η παρουσία αγνώστου καυσίμου».
Post a Comment
To Hondos News σέβεται το δικαίωμα όλων των χρηστών να εκφράζουν ελεύθερα την άποψή τους ωστόσο διατηρεί το δικαίωμα, να μην δημοσιεύει συκοφαντικά και υβριστικά σχόλια. Έτσι όποια σχόλια, περιέχουν ακατάλληλα προς το κοινό χαρακτηριστικά θα αποσύρονται από τον ιστότοπο.